高血压病可直接造成肾脏的损害，即所谓的高血压肾病，包括良性肾小动脉硬化和恶性肾小动脉硬化。良性肾小动脉硬化是长期高血压导致肾脏小动脉玻璃样变，从而引起肾缺血性改变，肾小球和肾小管功能受损。病理改变程度与高血压病程的长短及严重程度有关。
肾小球的病变是纤维样及玻璃样变、入球动脉玻璃样变、肾小管萎缩、肾间质纤维化，叶间动脉及弓形动脉也可有不同程度的内膜增厚。而恶性肾小动脉硬化是由于急骤发展的高血压引起的肾小动脉弥漫性肾病变，导致肾功能急剧恶化，组织学特征为叶间动脉和小动脉的纤维素样坏死。可波及肾小球入球动脉，叶间小动脉内膜和表层平滑肌细胞增生，呈“洋葱皮”样改变。绝大多数高血压病患者可发生肾脏改变，随着年龄的增长，肾小球硬化亦加重，但10％左右的患者不出现肾脏病变。
